さかいや薬局 相談予約申込フォーム
当店では相談ご希望の方に、あらかじめこちらのフォーム、もしくは電話（0563-57-3230）にてご予約していただきますようお願いしております。
初回は30分くらいになります。（症状などにより30分以上となる場合もございます）
お名前
※
性別
※
男性
女性
年齢
※
０歳−９歳
１０代
２０代
３０代
４０代
５０代
６０代
７０代以上
メールアドレス
※
お電話番号
※
ご相談内容
※
ご相談回数
※
はじめての相談
２回目の相談
３回目以降の相談
第１希望 相談日
※
第１希望日 ご希望時間帯
※
１０：００―１１：３０
１３：００―１５:００
１６：００―１８:００
第２希望 相談日
第２希望日 ご希望時間帯
未設定
１０:００―１１:３０
１３:００―１５:００
１６:００―１８:００
相談ご希望日時に関しまして ご質問等
※は必須項目です
■■ ご予約日に関しまして ■■
本日
（こちらのフォームをお送り下さる日）
より3日目以降の日にちで、ご予約をお願い致します。
火曜日・水曜日は定休日となっております。
※ご予約後にお越しいただきます場合も、諸事情によりお待ちいただくこともございます。
※諸事情の関係で、メールでの漢方相談などは現在しておりません。ご了承下さいませ。